Ruolo della prevenzione in acqua nelle patologie dell’orecchio

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La prevenzione nei soggetti che praticano sport acquatici implica l’identifica­zione degli eventi che possono esserne causa; essi si riferiscono principalmente all’orecchio medio, al condotto uditivo esterno ed alla membrana timpanica, ma sono incombenti sempre le patologie dell’orecchio conseguenti a malattie del naso, dei seni paranasali, del rinofaringe e delle tube di Eustachio.

Tutto ciò che costringe il padiglione può essere causa di sofferenza, indossare un cappuccio troppo stretto della muta, indossare e/o mantenere in maniera sbagliata una maschera subacquea, può creare ecchimosi od eventuali ematomi raccolta ematica o sieroematica sterile tra pericondrio e cartilagine, localizzata per lo più sulla faccia esterna del padiglione nella sua metà superiore). Complicanza più temibile è l’infezione batterica con successiva pericondrite.

La mancata detersione del condotto uditivo esterno, mantenendo il banale accumulo di cerume può essere causa, per l’aumentata pressione, di insulto del timpano e difficoltà alla compensazione.

Le infiammazioni e le infezioni dei condotti uditivi esterni possono trovare ulteriori complicanze in ambiente umido, quale quello che si realizza stando con la testa immersa in acqua.

Traumi del condotto uditivo esterno possono conseguire ad abuso di pulizia con strumenti di vario tipo, od anche a traumi del condilo della mandibola sulla parete anteriore del condotto come quello che si realizza quando si tiene il boccaglio respiratorio in modo anomalo.

Prevenire quanto sopra descritto è molto semplice; effettuare quanto impa­rato durante i corsi per sub e fare puntualmente o al bisogno una visita specialistica O.R.L. risulta utile alla prevenzione delle patologie dell’orecchio; la comparsa di sintomi quali dolore improvviso all’orecchio, prurito, senso di ovattamento della capacità uditiva o ancor peggio di sordità improvvisa, devono sempre indurre il sub ad effettuare una visita specialistica otorinolaringoiatrica ed audiologica.

Ben più complessa è la prevenzione delle patologie dell’orecchio per malattie del naso, dei seni paranasali, del rinofaringe e delle tube di Eustachio.

La stretta dipendenza anatomica di questi distretti è perno di tutta la fisiologia respiratoria del tratto superiore ed è strettamente dipendente dalla pervietà degli osti attraverso i quali avviene la ventilazione, il drenaggio e la secrezione di muco.

Per ventilazione del distretto superiore si intende l’insieme degli scambi gassosi che si producono non solamente tra naso, seni paranasali, rinofaringe e tube, ma anche tra questi ultimi con il circolo sanguigno attraverso la mucosa.

Il naso è quell’organo complesso che possiede molteplici funzioni: umidificazione – riscaldamento – depurazione – regolazione dell’afflusso dell’aria inspirata. Per chi pratica sport acquatici la buona funzionalità nasale è indispensabile; irregolarità del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, poliposi nasale ed altre patologie che determinano ostacolo alla funzione nasale sono condizioni di inidonei­tà alla pratica dello sport.

Recenti acquisizioni di fisiologia nasale applicata alla medicina dello sport hanno rilevato che, oltre al problema ostruttivo, il cattivo funzionamento del naso può essere causa di patologie riflesse per il complesso controllo sul naso del sistema nervoso autonomo, ortosimpatico e parasimpatico.

I più noti mediatori del sistema nervoso autonomo, noradrenalina e acetilcolina, sono affiancati da una serie di molecole di natura proteica, i neuropeptidi che vengono liberati dalle stesse terminazioni nervose e che interagiscono in modo complesso tra loro e con i neurotrasmettitori tradizionali.

L’innervazione delle fosse nasali può essere suddivisa in:

sensoriale – di cui fa parte il nervo olfattivo;

sensitiva – sotto il controllo dei rami oftalmico e mascellare del trigemino;

autonoma – costituita dalle fibre del sistema nervoso ortosimpatico e para­simpatico.

Sono state recentemente identificate sostanze di natura peptidica, i neuro­peptidi, che interagendo con i neurotrasmettitori classici, noradrenalina per l’ortosimpatico ed acetilcolina per il parasimpatico, regolano alcune funzioni dell’organismo.

I neuropeptidi nasali sono suddivisi in neuropeptidi dei nervi sensitivi, del sistema parasimpatico e del sistema ortosimpatico.

L’alto potere di dilatazione, di costrizione sul sistema arterovenoso, di intervento sulla permeabilità e sul tono vasale sottolinea l’alto potere reflessogeno della mucosa nasale che si realizza in modo particolare sui bronchi e sul sistema cardiovascolare.

I seni paranasali sono delle cavità pneumatiche che si sviluppano durante i primi anni di vita e che hanno grande importanza per la funzione respiratoria nella sua fase di riscaldamento e di umidificazione.

L’esistenza e la posizione degli osti sinusali condizionano la fisiopatologia delle alte vie respiratorie.

Causa di chiusura degli osti, quali malattie allergiche, disfunzione vasomotoria su base neurogena od ormonale, ostruzioni meccaniche, tumori, etc. , ne influenzano la ventilazione.

II rinofaringe è un crocevia importantissimo tra le fossa nasali e l’orecchio, presenta nelle due pareti laterali l’orifizio faringeo della tuba di Eustachio.

Ha una complessa composizione muscolare: muscolo elevatore del velo del palato, fasci tubarici del muscolo palatofaringeo; presenta intimi rapporti con il fascio vascolo-nervoso ed in particolare con l’arteria carotide interna; la sua parete posteriore riposa sui corpi vertebrali cervicali; ha una mucosa ricca di formazioni linfoidi. Il rinofaringe interviene con la sua muscolatura nella funzione della deglutizione, rappresenta una ottima cassa di risonanza per la voce, i suoi muscoli hanno intimi rapporti con la muscolatura del collo – cervicale e laterale in particolare modo, ne consegue che traumi distorsivi, posizioni prolungate del collo possono determinare per riflesso, spasmi della muscolatura rinofaringea e conseguentemente ostruzione degli orifìzi tubarici.

Il corretto funzionamento dell’orecchio medio è subordinato ad un apporto di ossigeno, che viene assicurato in condizioni fisiologiche dalla tuba di Eustachio, con un apporto medio di circa 1 mm cubo di aria al minuto.

Le funzioni della tuba sono essenzialmente tre:

ventilatoria;

di drenaggio (clearance);

protettiva.

La tuba è, a riposo, un canale virtualmente chiuso, si apre grazie all’attività dei muscoli peristafilini durante i movimenti di deglutizione, di masticazione, di fonazione ed in alcune particolari situazioni come la tosse, il vomito, l’eruttazione e lo sbadiglio.

L’ostruzione con conseguente disfunzione tubarica si instaura attraverso due meccanismi :

meccanico;

funzionale.

La membrana timpanica, rappresenta l’organo di recezione e traduzione del suono; tutelarne l’integrità è principio per una buona conduzione acustica e per una buona funzionalità vestibolare.

Importanti variazioni presso rie da rapidi cambiamenti di altitudine come nella immersione subacquea possono riguardare l’orecchio medio.

Nel caso in cui il naso, i seni paranasali, il rinofaringee, la tuba siano interessati da un processo infiammatorio o da altra causa ostruente si può determinare un’ alterata manovra di compensazione.

L’evento più frequente è quindi il barotrauma acuto.

L’introflessione della membrana timpanica (reversed ear) comincia a diventare dolorosa quando la differenza di pressione è pari a circa 150 mm.Hg, mentre tra 300 e 600 mm.Hg può intervenire la rottura.

Questi valori di tolleranza pressoria possono essere raggiunti, durante l’immersione, nello spazio, di qualche secondo.

Si intuisce quindi come le manovre di compensazione debbano essere eseguite subito dopo l’inizio della discesa al minimo fastidio e non già, come molti fanno, al comparire del dolore.

Se la discesa è molto rapida e la compensazione non è frequente la crescente differenza pressoria chiuderà irrimediabilmente il condotto tubarico a tal punto che nemmeno energiche manovre di compensazione potranno più risolvere la situazione.

Sarà opportuno in tal caso risalire di qualche metro per permettere alle tube di riaprirsi; infatti, mentre l’apertura tubarica durante la discesa molto spesso deve essere forzata con le manovre che aumentino la pressione a livello rinofaringeo (deglutizione, masticazione, manovra di Valsala o di Mercante Odaglia), durante la risalita la fuoriuscita dell’aria dall’orecchio medio nel rinofaringe avviene passivamente circa ogni 0,5 metri di ascesa.

Patologie molto più gravi, ma fortunatamente anche più rare, sono i barotraumi a carico dell’orecchio interno che possono essere causati da:

barotraumi dell’orecchio medio;

violenti movimenti della staffa a seguito di brusche manovre di compensazione.

Questi possono avere conseguenze gravi a carico della finestra ovale o rotonda e portare ad alterazione della funzionalità coclearie e vestibolare (improvvisa o graduale diminuzione e/o perdita dell’udito, vertigini, etc).

Lo studio della funzionalità tubarica si avvale di semplici test (prova di Toynbee, manovra di Valsala, manovra di Politzer), sia di metodiche sofisticate di più recente introduzione come la sonomanometria tubarica.

Quindi prevenire una patologia negli sport acquatici può significare che “non sempre ci si può immergere”.

Carlo Gianformaggio <br>Otoiatra U.O. Otorinolaringoiatria – Ospedale S. Antonio Abate Trapani

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