L’approccio del bambino e dell’adolescente all’attività subacquea

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Il diffondersi dell’attività subacquea, attraverso metodiche di addestramento e di immersione che si basano sul divertimento ed il relax, ha raggiunto anche ai più giovani. Sempre più frequentemente bambini, ragazzi e adolescenti si avvicinano all’immersione subacquea attraverso le diverse scuole e didattiche subacquee; nel contempo vengono studiate e prodotte attrezzature a loro dedicate che permettono un approccio particolarmente facile a questa attività.

Inizialmente sviluppatasi in Francia (Pouliquen riferisce di un pro­gramma di immersioni subacquee con ARA per bambini dai 4 ai 12 anni con oltre 7.000 immersioni complessive già nel 1982) l’attività subacquea per bambini e adolescenti si è poi affermata in tutto il mondo.

La Professional Association of Diving Instructors (PADI) ha rilasciato tra il 1988 e il 1998 ben 122.298 certificazioni Junior Open Water, e la Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS) ha regis­trato quasi 1.000.000 di immersioni nel suo programma didattico per bambini.

Il data base del Divers Alert Network (DAN) Europe, su un totale di 70.501 iscritti, ha annotato 46 giovani membri di età inferiore ai 10 anni e 1.053 nel range 10-20 anni.

Panchard in una recente revisione della letteratura scientifica sull’applicazione dell’immersione al giovane e sugli eventuali rischi ad essa connessi, ha rilevato una notevole scarsità di lavori.

In uno studio prospettico, con un follow-up di 8 anni, Vandenhoven et al. su 234 bambini sub tra i 6 e i 13 anni del Belgio non hanno regis­trato incidenti significativi in 2.216 immersioni in mare, segnalando un unico caso di sincope ipossica in apnea e alcuni problemi ORL minori, durante il corso e le immersioni, con completo recupero.

Quantizzando il rischio a cui il giovane sub è esposto per queste attività si è rilevato che oggettivamente esso è molto basso, ma le caratteristiche anatomiche e fisiologiche non sono quelle dell’adulto e nemmeno si tratta di “piccoli adulti” a cui somministrare corsi in parte adattati, a cui applicare tabelle di immersione desunte da studi sperimentali e algoritmi testati nell’adulto. Le peculiarità del giovane in età evolutiva pongono quindi il medico dello sport ad arbitrare tra la giusta tutela della sua salute e le spinte economiche del mercato.

 

A che età si può iniziare l’attività subacquea?

 

Il quesito più frequente riguarda l’età in cui far iniziare in sicurezza l’attività subacquea. A questo proposito dobbiamo rilevare che le velocità di sviluppo, crescita e maturità dei soggetti sotto i 18 anni variano considerevolmente da individuo ad individuo, per cui ben difficilmente potremmo stabilire a priori un’età anagrafica fissa che spesso non rispec­chia la reale evoluzione in termini psicologici, intellettuali e fisici del ragazzo.

tratti più importanti richiesti in questa attività sportiva (capacità di giudizio, responsabilità, attenzione ai dettagli, rispetto delle regole e dei ruoli), si sviluppano lentamente in certi minorenni.

II senso del pericolo e la conoscenza della morte vengono raggiunti gradualmente, verso i 10-12 anni. L’idea che il bambino non abbia la maturità emotiva e la confidenza per operare in sicurezza in caso di emergenza subacquea (finita l’aria disponibile, separarsi dal proprio compagno di immersione, essere coinvolti da forte corrente, malfunzion-amento dell’equipaggiamento) con panico, rapida risalita verso la superficie e rischio di barotrauma polmonare (PB) e di Patologia da decompressione (PDD), hanno indotto le due più importanti Società Scientifiche mondiali di Medicina subacquea a stabilire limiti abbastanza rigidi. Per l’uso dell’ARA la Undersea and Flyperbaric Medicai Society (UHMS) considera ragionevole iniziare dai 12 anni, mentre la South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) raccomanda tutt’ora, in sintonia con gli Standard Australiani, un’età minima di 14 anni.

D’altra parte non è necessario far fare al bambino una “immersione standard di tipo adulto”, ma solo “accompagnarlo” in immersione, come avviene in altre occasioni (in montagna o in una regata velica); parimenti non è indispensabile che il bambino abbia la capacità di comprendere le basi teoriche dell’immersione per assimilarle, come non deve conoscere la fisiologia dell’alta montagna o come interpretare una mappa per sciare o seguire i genitori durante un trekking.

àmin­ima di 15 anni per le certificazioni junior. Da allora alcune agenzie hanno abbassato il limite di età per i propri corsi dedicati a bambini e ragazzi in apnea e/o con autorespiratori.

La Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee (FIP-SAS) prevede corsi di Avviamento agli Sport Subacquei rivolti ai giovani di età inferiore a quella prevista per il conseguimento del primo brevetto abilitante, dalla stessa fissata a 14 anni. Quelli introduttivi sono indi­rizzati al raggiungimento di una ragionevole dimestichezza con l’ambiente acquatico prima in bacino delimitato e poi anche in mare, attraver­so una naturale progressione dall’apnea all’autorespiratore. All’istruttore viene affidato il compito di individuare, e non assecondare, situazioni in cui l’avvicinamento alla subacquea, più che una naturale inclinazione del ragazzo, sia legata a forzatura da parte dei genitori.

La CMAS, agenzia internazionale prevalentemente europea, ha stila­to nel 2003 gli standard per l’immersione dei bambini con autorespiratore proponendosi, in completa sicurezza, di individuare corsi specifici che forniscano al bambino gli elementi per divertirsi in una differente situazione ambientale, attraverso una esperienza piacevole. Vengono previste attrezzature specifiche, adattate al bambino (pinne, erogatore, maschera, muta, pesi e giubbetto equilibratore), come pure quelle per l’istruttore; specifiche strutture organizzative che comprendono la sicurezza in superficie e nei luoghi di immersione.

La PADI, inizialmente diffusa negli USA e da qui in molte parti del mondo, prevede anch’essa diversi livelli, il primo dai 5 anni, con attività progressive dagli 8-9 anni e con certificazione subacquea vera e propria parte dai 10 anni.

“Scuba Ranger” il suo progetto formativo, dedicato a ragazzi tra 8 e 12 anni, in 5 livelli.

Non dimentichiamo comunque che l’immersione subacquea è considerata come sport formativo, che sviluppa il senso di responsabilità e favorisce lo sviluppo psicomotorio.

Avvicinare in modo più completo il bambino all’acqua, al mare in particolare, superando i naturali timori, diventa importante nella maturazione tra il bambino e l’ambiente circostante. Una appropriata stimolazione tattile e propriocettiva permette allo stesso di conoscere le relazioni tra gli oggetti al di fuori del proprio corpo. L’attività motoria dunque diventa un fattore determinante, che concorre allo sviluppo della personalità sia a livello affettivo che intellettivo, maggiormente efficace se svolta in un ambiente naturale, ricco di piacevoli stimoli fisici e umani.

Infine, a livello internazionale, un meeting di esperti indipendenti durante il World Congress on Drowning 2002 ha raggiunto il consenso su tale raccomandazione: “la politica di addestrare all’immersione bambini di 8 anni dovrebbe sottolineare l’immaturità dell’atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza”.

 

Implicazioni sull’immersione delle caratteristiche anatomo-fisiologiche del bambino e dell’adolescente

 

II bambino genera più calore metabolico e brucia più energia dell’ adulto, tipicamente ha un rapporto area di superficie/massa corporea maggiore, presenta una più larga superficie di dispersione calorica. Ciò detto, associato ad un maggior flusso ematico periferico, pone il preadolescente in una situazione di maggior rischio di stress da freddo: nuotando in mare a 20.3° C, una ragazza di 8 anni perde 2.5-3° C nella temperatura del core, mentre una ragazza di 16-19 anni dimostra un piccolo stress termico. Per questo motivo il bambino necessita di una miglior protezione termica, rispetto all’adulto, e la durata dell’immersione stessa dovrà essere proporzionalmente ridotta rispetto a quella dell’adulto. La maggiore sensibilità alla disidratazione del bambino, accresciuta dalla respirazione di aria compressa deumidificata, possono aumentare il rischio di ipotermia. Una buona idratazione e il cambio immediato della muta con indumenti caldi dopo l’immersione minimizzeranno viceversa il rischio stesso di ipotermia. Anche per la protezione termica con la muta, come pure per i giubbetti equilibratori, sono oggi disponibili taglie di dimensioni adatte anche ai bambini, e il solo problema risulta essere quello economico, per la necessità di cambiare spesso tali presidi, in funzione dell’accrescimento del bambino.

In passato, in considerazione di studi sugli animali, è stato enfatizzato il rischio di PDD nelle cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe, con localizzazione di microbolle e compromissione dell’accrescimento.

II danno è da considerarsi basso per l’ottima vascolarizzazione: la cartilagine di accrescimento ha probabilmente un periodo di washout del gas inerte più breve rispetto a quello dell’osso dell’adulto. Limitare profondità e durata dell’immersione permettono di ridurre ancor più i rischi teorici di PDD. Il rischio osteoarticolare in età pediatrica è invece collegato al sollevamento di pesi (bombola, pesi per la zavorra…) con possi­bile lesione dei centri di ossificazione. La necessità fisica di avere forza sufficiente per il trasporto dell’attrezzatura non sembra però più cosi ril­evante come in passato, in cui era richiesta una taglia con almeno 45 kg di peso e 150 cm di altezza, dato che ormai nel mercato si possono facil­mente trovare attrezzature dedicate con autorespiratori di 5-8-10 litri.

Un altro aspetto da considerare con attenzione riguarda uno degli apparati più “stressati” dall’immersione subacquea, quello respiratorio. Prima dei 7-8 anni c’è rischio di dispnea, ipossia e PB dovuti all’immaturità polmonare. Infatti la maturazione polmonare progredisce parallela­mente all’accrescimento corporeo: la crescita bronchiale e l’aumento del numero degli alveoli si completa infatti fino agli 8 anni. L’elasticità polmonare continua a svilupparsi fino ai 12 anni. La resistenza delle vie aeree è più alta e l’espirazione passiva più lunga. Più del 30% delle unità alveolari dimostra un rapporto ventilazione/perfusione basso prima dei 7 anni, dovuto alla precoce chiusura delle piccole vie aeree, con rischio teorico di air trapping e PB. Questi cambiamenti di ventilazione/perfu­sione e la possibile aumentata incidenza di pervietà del forame ovale (PFO) può modificare il washout del gas inerte nei bambini. Infatti in ogni immersione si formano bolle, che in presenza di PFO possono, in alcune occasioni, determinare embolia paradossa, con passaggio delle stesse dall’atrio destro al sinistro, saltando il filtro polmonare. Se è ben nota nella popolazione generale adulta la percentuale con PFO (20-30%), maggiore sarà quella dei soggetti di età inferiore ai 10 anni, in cui una certa quota non ha ancora raggiunto la chiusura. Le strategie attuate per minimizzare il rischio non prevedono comunque, nemmeno per l’adulto, indagini ecocardiografiche a tappeto, ma si basano essen­zialmente nella non/ridotta formazione di bolle, limitando la saturazione dei tessuti, con minor profondità e tempo d’immersione, associati, nel caso specifico, a una tappa di sicurezza più severa dell’adulto.

Se il consumo di ossigeno nel bambino è relativamente più elevato dell’adulto, la riserva respiratoria in caso di apnea è dunque diminuita, con maggiori difficoltà di riemersione in caso di incidente.’ La preven­zione della sincope ipossica viene attuata limitando l’apnea a 30 secondi dopo l’età di 8 anni, proibendo l’iperventilazione fino ai 10 anni e limi­tandola in maniera meticolosa fino ai 14 anni.

 

Lo spazio morto anatomico è relativamente più grande nel bambino e di questo si dovrà tener conto nella scelta delle attrezzature respiratorie subacquee, per non incrementarlo ulteriormente (snorkel di lunghezza e diametro adeguati). Se infine consideriamo il sistema respiratorio come una struttura in crescita, lesioni minime potranno essere più impor­tanti di quanto si immagini alla fine dello sviluppo.

Peraltro tale ipotesi non è confermata dal follow-up dei bambini-sub del Belgio, in cui non si sono registrati problemi, in particolare riguardo all’accrescimento, sviluppo puberale e udito.

I problemi più rilevanti emersi nei bambini sono legati alla loro parti­colare conformazione anatomica ORL (la tuba di Eustachio più piccola, piatta ed orizzontale si chiude con la deglutizione, diversamente dall’adulto), associati alla frequente ipertrofia delle adenoidi. Particolare attenzione dovrà essere posta perché ciascun bambino capisca e metta in pratica la manovra di compensazione, sia durante la visita medica che nella scuola in piscina. In questo modo si avranno in pratica pochi problemi.

Anche le motivazioni del bambino sono importanti, come scelta autonoma dello stesso, ed il medico non deve trascurare le sollecitazioni eccessive dei genitori in tal senso: in questo caso non ci si potrà attendere dal candidato sub la concentrazione e la calma sufficienti.

A ciò correlata è la raccomandazione che i programmi di immersione per bambini debbano essere adattati all’età (maturità) e debbano evitare stress non dovuto; non sono necessari esami di valutazione e il bambino non può essere responsabile in alcun modo della sicurezza del team.

In ogni caso dovranno essere applicate tecniche per evitare ansietà durante l’immersione: il bambino deve avere buoni riferimenti visivi come il bordo della piscina in ambiente confinato, mentre in acqua libera sarà prevista discesa e risalita lungo una linea (sagola dell’ancora) o il reef e sempre con visibilità del fondo del mare.

 

Il controllo sanitario preventivo e periodico

Già è stata sottolineata l’importanza dell’apparato respiratorio per una immersione sicura, unico apparato direttamente connesso con l’ambiente iperbarico esterno. Recenti linee guida sull’idoneità pneumologica all’attività subacquea, rivolte all’adulto, pubblicate su Thorax, valorizzano la necessità di test di funzionalità respiratoria, specie nel soggetto asmatico. In tal senso si ritiene opportuno sottoporre il bambino can­didato sub alle stesse procedure evidenziate in detta pubblicazione. La SPLJMS raccomanda a tutti i candidati di sottoporsi a valutazione medica effettuata da medico formato in medicina subacquea, oltre al consenso informato da parte dei genitori. Suggerisce inoltre di tener conto della natura dell’attività, del tipo di equipaggiamento usato e dell’ambiente in cui tale attività viene praticata.

La CMAS prevede nei suoi standard un certificato di idoneità rilasci­ato da un medico con esperienza nel campo dell’immersione dei bambi­ni e che includa un controllo del timpano.

Negli USA il RSTC richiede a tutti i partecipanti di completare un questionario, e a chiunque risponda in maniera affermativa ad una qual-siasi domanda, di sottoporsi a consulto medico presso un medico di medicina generale.

Nel monitoraggio dei bambini subacquei belgi già citato, Vandenhoven et al. prevedeva la valutazione medica iniziale, con controlli annuali, inclusi test di funzionalità respiratoria, ECG a riposo e dopo sforzo; alla prima selezione anche EEG.

Elliott e la sua task force, più recentemente, raccomandano che il bam­bino di circa 15 anni, comunque di età non inferiore agli 8 anni, sia valu­tato per idoneità medica, fisica e mentale, prima di iniziare un corso per sub. Una valutazione all’inizio della preparazione non può comunque essere considerata valida per il resto della vita subacquea. Una rivalutazione è raccomandata infatti ad intervalli che devono diminuire con l’avanzare degli anni, come pure una rivalutazione deve essere effettuata dopo incidenti o malattie. Per avere un’opinione sull’idoneità all’immersione, il medico dovrebbe essere edotto sui rischi dell’attività subacquea e ,dove possibile, essere in possesso di specifica formazione secondo le linee guida dell’European Diving Technology Committee (EDTC) e dell’European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), con le opportune revisioni periodiche. ‘

Secondo Panchard indirizzare il bambino che desideri iniziare l’attività subacquea ad un medico sarà sempre prudente; questo potrà essere un pediatra, anch’egli subacqueo o un medico con formazione nel campo della medicina subacquea o specialista in medicina dello sport.

Infine, per la FIPSAS, in tutti i corsi per bambini è richiesto un certificato medico di sana e robusta costituzione, chiamato “certificato di idoneità sportiva per attività subacquee non agonistiche”, in cui il medico espressamente dichiara che il soggetto non presenta problem­atiche a carico dell’apparato uditivo, del sistema cardio-circolatorio, di quello respiratorio (es. asma), di quello neurologico (es. epilessia), o in generale patologie che possano produrre crisi i cui effetti verrebbero aggravati dal fatto di trovarsi in immersione con autorespiratore.

Conclusioni

Le implicazioni fisiopatologiche dell’immersione subacquea studiate nell’adulto, devono in parte essere adattate nel bambino: alla loro luce si suggeriscono fattori da considerare nell’idoneità medica del bambino e modificazioni di comportamento in grado di aumentare la sicurezza dell’immersione.

Fondamentale è considerare l’immaturità dell’atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza, per cui si consiglia il rilascio di certificazione (brevetto) a partire dai 14-15 anni. Seguendo le linee guida internazionali, il bambino non deve essere adde­strato all’immersione prima degli 8 anni, prevedendo training specifici in funzione dei gruppi di età e dell’esperienza.

II medico competente riveste un ruolo importante nel controllo sani­tario preventivo e periodico, non limitandosi alla valutazione anamnestica e clinica, ma approfondendo anche gli aspetti psicologici e moti-vazionali, integrandosi con le altre componenti coinvolte (genitori, istruttori).

In questo modo l’esperienza subacquea potrà essere goduta dal giovane in sicurezza.

Maurizio Schiavon – Scuola di specializzazione in Medicina dello Sport, Università di Padova

Ringraziamenti: si ringraziano per la collaborazione il Prof Alessandro Marroni Presidente del Divers Alert Network Europe e dell’International DAN, il Doti. Riccardo Vandoni della sotto-commissione “immersione bambini” della CMAS.CH e l’istruttore Mauro Pavanello della Scuola Federale FIPSAS-CON1 del Club Sommozzatori Padova

 

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